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原患疾病
既往药品不良反应/事件：
无
不详
家族药品不良反应/事件：
相关重要信息
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史：
其他：
药品信息
怀疑药品
并用药品1
并用药品2
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用药原因：
批准文号：
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不良反应信息
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不良反应症状
不良反应/事件的结果：
痊愈
好转
未好转
不详
后遗症表现：
死亡
死亡时间：
直接死因：
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
是
否
不明
未停药或未减量
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
是
否
不明
未再使用
对原患疾病的影响：
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
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